国分寺市長殿
                                        
国分寺市まちの魅力発信事業物品貸出申込書
　下記のとおり国分寺市まちの魅力発信事業に係る物品の貸出しを申し込みます。
物品名称	貸出数	
天体望遠鏡		
国分寺実験場ジオラマ		
ペンシルロケット断面模型		
小惑星Ｋｏｋｕｂｕｎｊｉ軌道模型		
ペンシルロケット（レプリカ）		
糸川英夫教授紹介バナー		
日本のロケット開発変遷バナー		
バナーフラッグ		
ペンシルロケットスタンプ		
「国分寺×宇宙」紹介ＤＶＤ		
展示パネル一式		
使用する事業（行事）内容	
実施場所       ：
実施日（使用日）：　　年　　月　　日	
保管場所		
運搬方法		
貸出期間	年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
受取日時	年　　月　　日　時間：	
返却日時	年　　月　　日　時間：	
注意
申込みに当たっては，申込者の身元を証明する書類（運転免許証等の写し）を添付してください。

年 　月 　日　
氏名（団体名）
住所（所在地）
連絡先　
（団体の場合）代表者名　　　　　　　　　　　　　  　           　　　
　　　　（※）本人が手書き（署名）してください。