様式第24号の17（第21条関係）

建築物エネルギー消費性能確保計画に係る軽微な変更説明書（非住宅用）
（第一面）

年　　月　　日　
　建築主事殿

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　

　申請に係る建築物の建築物エネルギー消費性能確保計画について、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第５条（同規則第９条第２項において準用する場合を含む。）に規定する軽微な変更がありましたので、報告します。	
　	１　建築物等の名称		　	
	２　建築物等の所在地			
	３　省エネ適合性判定年月日・番号			
	４　変更の内容		
	　□Ａ　省エネ性能等を向上させる又は当該性能に影響を及ぼさない変更
　□Ｂ　一定範囲内でエネルギー消費性能を低下させる変更
　□Ｃ　再計算によって基準適合が明らかな変更（建築物の用途や計算方法の変更を除く。）		
	５　備考		
			
	（注意）
１　この説明書は、完了検査申請の際に、申請に係る建築物の建築物エネルギー消費性能確保計画に軽微な変更があつた場合に、完了検査申請書の第三面の別紙として添付してください。
２　「４　変更の内容」において、Ａのチェックボックスに「✓」マークを入れた場合は第二面に、Ｂのチェックボックスに「✓」マークを入れた場合は第三面に、必要事項を記入した上で、変更内容を説明するための図書を添付してください。Ｃのチェックボックスに「✓」をいれた場合は、軽微変更該当証明書及びその申請に用いた図書を添付してください。	受付欄		
				
　	
（日本産業規格Ａ列４番）

（第二面）
［Ａ　省エネ性能が向上する変更］	
	・変更内容		
	□建築物の高さ又は外周長の減少
□外壁、屋根又は外気に接する床の面積の減少
□空気調和設備等の効率的利用の向上又は損失の低下となる変更（制御方法等の変更を含む。）
□エネルギーの効率的利用を図ることのできる設備の新設又は増設
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	・上記変更内容についての具体的な内容		
			
	・添付図書等		
			
	（注意）
該当する変更内容の全てのチェックボックスに「✓」マークを入れてください。
「✓」マークを入れた項目については、具体的な変更内容を記載した上で、変更内容を示す図書を添付してください。		
	
（日本産業規格Ａ列４番）

（第三面）
［Ｂ　一定範囲内の省エネ性能が減少する変更］	
	・変更前のＢＥＩ＝（　　　）≦（　　　）×0.9		
	・変更となる設備の概要		
	□	　空気調和設備変更内容記入欄			
	□	　換気設備
変更内容記入欄			
	□	　　照明設備変更内容記入欄			
	□	　　給湯設備変更内容記入欄			
	□	　太陽光発電変更内容記入欄			
	・添付図書等		
	□平面図　□立面図　□断面図　□仕様書　□機器表　□仕様シート
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	（注意）
　該当する変更内容の全てのチェックボックスに「✓」マークを入れてください。
「✓」マークを入れた項目については、変更内容記入欄に概要を、第三面別紙に必要事項を記入した上で、変更内容を示す図書を添付してください。		
	
（日本産業規格Ａ列４番）

（第三面　別紙１）
［空気調和設備関係］	
	　次のイ又はロのいずれかの変更に該当し、かつ、これ以外の事項についてエネルギー消費性能が低下しない変更		
	イ　外壁、屋根、外気に接する床若しくは窓の平均熱貫流率若しくは窓の平均日射熱取得率の増加（５％を超えない場合に限る。）又は減少		
	・外壁、屋根、外気に接する床の平均熱貫流率について５％を超えない増加の確認		
	　変更内容　　　□断熱材種類　□断熱材厚み
　変更する方位　□全方位　□一部方位のみ（方位　　　　）
　変更前・変更後の平均熱貫流率
　変更前（　　）　変更後（　　）　増加率（　）％		
	・窓の平均熱貫流率又は窓の平均日射熱取得率について５％を超えない増加		
	　変更内容　　　□ガラス種類　□ブラインドの有無
　変更する方位　□全方位　□一部方位のみ（方位　　　　）
　変更前・変更後の平均熱貫流率
　変更前（　　）　変更後（　　）　増加率（　）％		
	ロ　熱源機器の平均効率の10％を超えない低下		
	・平均熱源効率（冷房平均COP）		
	　変更内容　　□機器の仕様変更　□台数の増減
　変更前・変更後の平均熱源効率
　変更前（　　）　変更後（　　）　減少率（　）％		
	・平均熱源効率（暖房平均COP）		
	　変更内容　　□機器の仕様変更　□台数の増減
　変更前・変更後の平均熱源効率
　変更前（　　）　変更後（　　）　減少率（　）％		
	
（日本産業規格Ａ列４番）
（第三面　別紙２）
［換気設備関係］	
	　一次エネルギー消費量の算定対象となる室の用途ごとに、次のイ又はロのいずれかの変更に該当し、かつ、これ以外の事項についてエネルギー消費性能が低下しない変更		
	イ　送風機の電動機出力の10％を超えない増加		
	室用途（　　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の送風機の電動機出力
変更前（　　）　変更後（　　）　増加率（　）％		
	室用途（　　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の送風機の電動機出力
変更前（　　）　変更後（　　）　増加率（　）％		
	ロ　一次エネルギー消費量の算定対象となる床面積の５％を超えない増加（室用途が駐車場又は厨房である場合に限る。）		
	室用途（　駐車場　）
変更前・変更後の床面積
変更前（　　）　変更後（　　）　増加率（　）％		
	室用途（　厨房　）
変更前・変更後の床面積
変更前（　　）　変更後（　　）　増加率（　）％		
	
（日本産業規格Ａ列４番）

（第三面　別紙３）
［照明設備関係］	
	　一次エネルギー消費量の算定対象となる室の用途ごとに、単位床面積当たりの照明設備の消費電力の10％を超えない増加に該当し、これ以外の事項についてエネルギー消費性能が低下しない変更		
	　単位床面積当たりの照明器具の消費電力について10％を超えない増加		
	室用途（　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の単位床面積当たりの消費電力
変更前（　　）　変更後（　　）　増加率（　）％		
	室用途（　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の単位床面積当たりの消費電力
変更前（　　）　変更後（　　）　増加率（　）％		
	室用途（　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の単位床面積当たりの消費電力
変更前（　　）　変更後（　　）　増加率（　）％		
	室用途（　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の単位床面積当たりの消費電力
変更前（　　）　変更後（　　）　増加率（　）％		
	
（日本産業規格Ａ列４番）

（第三面　別紙４）
［給湯設備関係］	
	　一次エネルギー消費量の算定対象となる湯の使用用途ごとに、給湯設備の平均効率10％を超えない低下に該当し、これ以外の事項についてエネルギー消費性能が低下しない変更 		
	　給湯機器の平均効率について10％を超えない低下		
	湯の使用用途（　　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の平均効率
変更前（　　）　変更後（　　）　減少率（　）％		
	湯の使用用途（　　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の平均効率
変更前（　　）　変更後（　　）　減少率（　）％		
	湯の使用用途（　　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の平均効率
変更前（　　）　変更後（　　）　減少率（　）％		
	湯の使用用途（　　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の平均効率
変更前（　　）　変更後（　　）　減少率（　）％		
	
（日本産業規格Ａ列４番）

（第三面　別紙５）
［太陽光発電関係］	
	　次のイ又はロのいずれかの変更に該当し、かつ、これ以外の事項についてエネルギー消費性能が低下しない変更 		
	イ　太陽電池アレイのシステム容量の２％を超えない減少		
	変更前・変更後の太陽電池アレイのシステム容量
変更前　システム容量の合計値（　　　）
変更後　システム容量の合計値（　　　）
変更前・変更後のシステム容量減少率（　　）％		
	ロ　パネル方位角の30度を超えない変更又は傾斜角の10度を超えない変更		
	パネル番号（　　　）
パネル方位角　　　　□30度を超えない変更（　）度変更
パネル傾斜角　　　　□10度を超えない変更（　）度変更		
	パネル番号（　　　）
パネル方位角　　　　□30度を超えない変更（　）度変更
パネル傾斜角　　　　□10度を超えない変更（　）度変更		
	
（日本産業規格Ａ列４番）