様式第24号の14（第21条関係）

建築物エネルギー消費性能基準への適合に係る軽微な変更説明書（仕様基準用）
（第一面）

年　　月　　日　
建築主事　殿

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　

申請に係る住宅の建築物エネルギー消費性能基準への適合について、軽微な変更がありましたので、変更の内容を報告します。	
	１　住宅の名称			
	２　住宅の所在地			
	３　確認済証交付年月日・番号			
	４　軽微な変更の内容		
	□建築基準法施行規則第３条の２に該当する軽微な変更
□建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第５条に該当する軽微な変更		
	　□外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する基準に係る変更
　□一次エネルギー消費量に関する基準に係る変更		
	５　備考		
			
	（注意）
１　この説明書は、「住宅部分の外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する基準及び一次エネルギー消費量に関する基準（以下「仕様基準」という。）」を用いた住宅の完了検査申請の際に、申請に係る住宅に軽微な変更があつた場合に、完了検査申請書の第三面の別紙として添付してください。
２　「３　確認済証交付年月日・番号」において、省エネ適合性判定を受けた場合は、省エネ適合性判定年月日・番号を記載して下さい。
３　「４　軽微な変更の内容」において、「外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する基準に係る変更」にチェックした場合には第二面に、「一次エネルギー消費量に関する基準に係る変更」にチェックした場合は第三面に必要事項を記入した上で、変更内容を説明するための図書を添付してください。
４　仕様基準に定める仕様に該当しない変更を行う場合、別途所管行政庁又は登録省エネ適合性判定機関による適合性判定が必要となりますので御注意ください。	受付欄		

（日本産業規格Ａ列４番）

（第二面）
［ 外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する基準に係る変更 ］	
	・変更内容		
	□断熱構造とする部分の変更
□外皮の断熱性能等の変更
□開口部の断熱性能等の変更
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	・具体的な変更の記載欄		
			
	・添付図書等		
			
	（注意）
　変更内容は、該当するもの全てにチェックをすることとし、チェックをした事項については、具体的な変更内容を記載した上で、変更内容を示す図書を添付してください。		
　	
（日本産業規格Ａ列４番）

（第三面）
［ 一次エネルギー消費量に関する基準に係る変更 ］	
	・変更内容		
	　□　暖房設備
変更内容記入欄
		
	　□　冷房設備
変更内容記入欄
		
	　□　全般換気設備
変更内容記入欄
		
	　□　照明設備
変更内容記入欄
		
	　□　給湯設備
変更内容記入欄
		
	・添付図書等		
			
	（注意）
　変更となる設備は、該当するもの全てにチェックをすることとし、チェックをした設備については、変更内容記入欄に概要を、第三面に必要事項を記入した上で、変更内容を示す図書を添付してください。		
	
（日本産業規格Ａ列４番）