様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日

市営住宅入居申込書

国分寺市長　殿

　私は、国分寺市営住宅条例に基づき市営住宅に入居したいので、申し込みます。なお、この申込書の記載内容が事実と相違するとき又は同条例第６条に規定する条件を具備していないことが判明したときは、入居の決定を取り消されても異存のないことを誓約します。

　	書類番号	　	抽選番号	　	
　	　	申込者	郵便番号		電話番号	　	
			現住所	　	
				　	
			フリガナ	　	　	生年月日	　　　　年　月　日	
			氏名	姓	名			
外国人の方は本名を記入し、通称名がある場合は併記してください。			フリガナ	　	　			
			外国人の場合通称名	　	　			
			　住宅に入ろうとする人数（申込者を含む）	人	市内居住年数	年　箇月	申込者の年齢	満歳	

住宅に入ろうとする世帯（親族）の構成	
氏名	続柄	生年月日	個人番号	職業	年収額	現在働いている勤務先・事業所の所在地及び名称	障害の
程度	
					給与収入・
年金等	総所得額			
申込者	本人	　	　	　	円	円	就職（開業）　年　月　日	種　級　度	
							名称		
							電話　（　）　　　　		
　	　		年　月　日
・　・	　	　	円	円	就職（開業）　年　月　日	種　級　度	
								名称		
								電話　（　）　　　　		
　	　		年　月　日
・　・	　	　	円	円	就職（開業）　年　月　日	種　級　度	
								名称		
								電話　（　）　　　　		
　	　		年　月　日
・　・	　	　	円	円	就職（開業）　年　月　日	種　級　度	
								名称		
								電話　（　）　　　　		
　	　		年　月　日
・　・	　	　	円	円	就職（開業）　年　月　日	種　級　度	
								名称		
								電話　（　）　　　　		
計　　人	特別控除金額	△円	　特別控除対象者	
	　　　　　　差引所得金額	円	　入居しないが、申込者又は同居親族の所得税法上の扶養親族（遠隔地扶養）	人