【令和8年10月1日～】実施指定医療機関以外で令和8年度高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症定期予防接種を希望する方へ

事業開始及び申請受付は、令和8年10月1日からです。

令和8年度高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症定期予防接種の対象者で、入院等の理由で、実施指定医療機関以外（国内のみ）で接種する予防接種費用を一部助成します。

なお、助成を受けるためには、定期予防接種前と接種後1年以内の合計2回の申請が必要です。どちらか一方のみの申請では全額自己負担になりますので、ご注意ください。

ワクチンの種類	インフルエンザHAワクチン 新型コロナウイルスワクチン
対象者	国分寺市に住民登録があり、次の（1）（2）のいずれかに当てはまる方 （1）接種時に65歳以上の方 （2）接種時に60歳から64歳で、心臓・腎臓・呼吸器の機能障害又はヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能の障害により身体障害者手帳1級を所有している方
実施期間	インフルエンザ予防接種：令和8年10月1日（木曜日）から令和9年1月31日（日曜日）まで 新型コロナウイルス感染症予防接種：令和8年10月1日（木曜日）から令和9年3月31日（水曜日）まで
助成できる回数	インフルエンザ予防接種：1回 新型コロナウイルス感染症予防接種：1回 （注釈）期間内に2回以上の接種を希望する場合は、2回目は全額自己負担になります。

 

接種までの流れ（接種前の申請方法）

1．健康課へ申請する

電子申請システム LoGoフォームからお申し込みください。

令和8年10月1日以降、24時間申請ができます。
（注釈）申請から接種ができるまでに1週間から2週間かかります。スケジュールに余裕をもってご予約いただくか、申請後にお送りする書類が届いてからご予約ください。

• 【令和8年10月1日（木曜日）から】電子申請システム　LoGoフォーム（高齢者インフルエンザ・新型コロナ接種前（1回目）申請）　（外部リンク）

（注釈）インターネットから申請ができない方は、郵送または窓口で申請書を健康課（国分寺市泉町2-2-18国分寺市役所2階）へ提出してください。

窓口での受付時間は、月曜日から金曜日まで（土日祝日、年末年始除く）午前8時30分から午後5時までです。

受付開始は令和8年10月1日以降となります。

接種前申請時の必要書類

• 【窓口・郵送申請の場合】国分寺市指定外医療機関予防接種承認申請書兼依頼書発行願

（注釈）下記添付ファイルからダウンロードができます

 

• 【60歳から64歳の方のみ】身体障害者手帳1級の写し
• 【申請後の書類の送付先を住所地以外に希望する場合】接種をする方の本人確認書類の写し（マイナンバーカード・資格確認書など）

• 【手書き用】国分寺市指定外医療機関予防接種承認申請書兼依頼書発行願 （PDF 124.1 KB）
• 【入力用】国分寺市指定外医療機関予防接種承認申請書兼依頼書発行願 （Word 21.5 KB）
• 【記入例】国分寺市指定外医療機関予防接種承認申請書兼依頼書発行願 （PDF 155.2 KB）

2．承認決定通知書と依頼書を受け取る

健康課から指定外医療機関予防接種承認決定通知書と医療機関宛ての依頼書を郵送します。

その際に、接種後の案内文（LoGoフォームURL含む）、助成金交付申請書を同封します。

（注釈）基本的に、同封の予診票をご使用ください。お手元にない場合、インフルエンザ及び新型コロナウイルス感染症予防接種においては、医療機関備え付けの予診票をご使用いただけます。

3．予防接種を受ける

医療機関宛ての依頼書、接種費用、本人確認書類（マイナンバーカード、資格確認書など）を持って、依頼書に記載されている期間・医療機関で接種してください。

この時点での接種費用は全額自己負担となりますので、医療機関から請求される金額をお支払いください。

接種後は、医療機関で領収書・明細書と接種履歴のわかるものの写し（予診票、予防接種済証など）を受け取ってください（接種後の手続き時に必要になります。）

（注釈）予診票3枚目が「予防接種済証」となります。

助成金を受け取るまでの流れ（接種後の申請方法）

1.健康課へ助成金交付申請をする

接種日から1年以内に、電子申請システム LoGoフォームからお申し込みください。24時間申請ができます。
詳しい申請方法は、接種前申請の後に郵送する案内文をご確認ください。
（注釈）インターネットから申請ができない方は、郵送または窓口で申請書を健康課（国分寺市泉町2-2-18国分寺市役所2階）へ提出してください。窓口での受付時間は、月曜日から金曜日まで（土日祝日、年末年始除く）午前8時30分から午後5時までです。

接種後申請時の必要書類

• 領収書の写し（接種したワクチンごとの金額が記載されているもの。記載が無ければ明細書も必要）
• 接種履歴のわかるもの（予診票の写し、予防接種済証の写しなど）
• 【窓口・郵送申請の場合】助成金交付申請書
• 【生活保護受給世帯のみ】生活保護受給者証明書

2．費用助成金交付・不交付決定通知書を受け取る

助成金交付申請書を提出した翌月中旬以降に、健康課から助成金交付・不交付決定通知書を郵送します。
交付決定通知書には、交付額を記載していますので、ご確認ください。ワクチンごとに助成できる上限金額がありますので、あらかじめご承知おきください。

3．銀行口座に交付額が振り込まれる（助成金交付決定通知書を受け取った方のみ）

助成金交付申請書に記載の銀行口座に助成金を振り込みます。振り込み日は、助成金交付決定通知書が届いてから約2週間後になります。