再交付申請書

ページ番号　1007557　 更新日　 令和7年9月29日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	再交付申請書 （PDF 555.1KB）	記入見本 （PDF 596.2KB）
(2)	再交付申請書 （Word 26.0KB）	記入見本 （PDF 596.2KB）

説明

紛失・破損などにより、資格確認書や特定疾病療養受療証などを紛失し、再交付申請するときにご利用ください。

窓口

市役所　1階　保険年金課（泉町2－2－18）

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

本人、親族（親族が申請の場合、再交付した資格確認書等は郵送でのお渡しになる場合がございます。）、成年後見人など

申請に必要なもの

1. 被保険者の身元確認ができるもの
2. 代理人の身元確認ができるもの（被保険者以外が申請する場合のみ）

（注釈）身元確認のための書類として、写真付きのものであれば1点、写真なしのものは2点をご用意ください。例：マイナンバーカード、運転免許証、公的医療・健康保険証・資格確認書、パスポート、介護保険証、年金手帳、公共料金の領収書など氏名の記載がある官公署等が発行した書類など。

 

郵送先

〒185-8501　国分寺市泉町2－2－18　国分寺市役所健康部保険年金課

郵送に必要なもの

1. 再交付申請書
2. 被保険者の身元確認ができるもの
3. 代理人の身元確認ができるもの（被保険者以外が申請する場合のみ）

（注釈）身元確認のための書類として、写真付きのものであれば1点、写真なしのものは2点をご用意ください。例：マイナンバーカード、運転免許証、公的医療・健康保険証・資格確認書、パスポート、介護保険証、年金手帳、公共料金の領収書など氏名の記載がある官公署等が発行した書類など。

記入していただいた申請書に上記の書類のコピーを添付してお送りください。

手数料

無料

印刷サイズ

A4