介護保険　居宅サービス（介護予防サービス）計画作成依頼届出書

ページ番号　1004552　 更新日　 令和7年5月7日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	居宅サービス・介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼(変更)届出書 （PDF 251.7KB）	記入見本 （PDF 290.3KB）

説明

要介護・要支援の認定を受けたかたは、介護保険サービスを利用する前に届け出てください。

窓口

高齢福祉課

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

本人、家族

印刷サイズ

A4

マイナンバーについて

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